Généralités
Le sein est un organe dont les différents constituants ont des coefficients d'atténuation aux rayons X presque identiques. Les différents composants mammaires ont un contraste peu élevé. La détection radiologique des lésions du sein exige une imagerie de haute résolution puisque l'on recherche la présence de micro-calcifications. De telles images ne sont obtenues que par un appareillage ayant des caractéristiques spéciales.
Le faisceau de rayons X est produit de manière à obtenir une imagerie de haute résolution. Le mammographe possède un dispositif de compression du sein. Cette compression du sein participe tout autant au processus permettant d'obtenir des images de haute résolution qu'à une diminution des doses de rayonnements utilisés.
Aujourd'hui, cette dose de rayonnement est si faible que la discussion sur la dangerosité de la mammographie n'est plus d'actualité. Hormis ces conditions de haute résolution et de contraste, le principe de formation de l'image est le même que pour une radiographie.
Dans la vaste majorité des instituts de radiologie, les mammographes utilisés pour le diagnostic et le dépistage systématique sont les mêmes.
Le mammographe
Prenons le cas d'une radiographie du thorax chez une personne exempte de toute pathologie. Le patient est placé entre le tube à rayons X et une cassette. La quantité de rayons X qui arrive à la cassette dépendra des tissus traversés.
Le faisceau de rayons X subira une atténuation importante lorsqu'il traverse des structures osseuses (couleur blanche sur la radiographie), intermédiaire lorsqu'il traverse des structures musculaires (couleur plus grisâtre sur la radiographie), faible lorsqu'il traverse des poumons, car les alvéoles sont remplies d'air (couleur noire sur la radiographie).
Comme la source de rayons X et la cassette sont fixes, l'image obtenue est une superposition de l'ensemble des structures thoraciques (os, poumons, muscles). Cette superposition peut masquer des lésions. L'échelle des niveaux de gris et la taille des lésions sont également des facteurs contributifs à un possible défaut de perception des lésions.
Mammographie diagnostique
Indications / limitations
Il n'est pas toujours facile de déceler la présence d'une tumeur du sein sur une mammographie. Le parenchyme mammaire peut être dense et masquer la présence d'une lésion. Chez les femmes jeunes, le parenchyme mammaire est très souvent dense et l'examen sénologique est complété par une échographie des seins. L'échographie est beaucoup plus performante que la mammographie dans la détection des lésions lorsque le parenchyme mammaire est abondant.
La mammographie peut révéler la présence d'une lésion par une opacité bien délimitée et ovalaire. Toutefois, elle ne permet pas de dire si cette lésion est liquidienne (kyste par exemple), ou solide (nature indéterminée et donc pouvant être suspecte). Cette distinction lésion solide / liquide ne peut se faire qu'à l'échographie, raison pour laquelle une mammographie peut être suivie d'une échographie.
La présence de micro-calcifications tumorales, d'une masse spiculée, d'une désorganisation de l'architecture du sein sont des signes qui peuvent parler pour la présence d'une tumeur. Même si ces signes sont caractéristiques d'une tumeur (« comme dans les livres »), la mammographie n'est pas le reflet d'une visualisation directe des cellules cancéreuses. L'interprétation du radiologue / le rapport radiologique ne correspond qu'à une « hypothèse radiologique » et doit être corroborée avec l'examen microscopique de la lésion mammaire. Note : Le diagnostic de cancer du sein ne peut être affirmé que par l'examen microscopique du tissu de la lésion mammaire. En principe, aucune décision thérapeutique n'est prise sans ce diagnostic histologique (anatomo-pathologique).
Si la lésion est échographiquement visible, le prélèvement du tissu de la lésion se fera sous guidage échographique.
Lorsque la lésion n'est pas visible échographiquement (par exemple micro-calcifications d'aspect tumoral), le prélèvement se fera en suivant le trajet de l'aiguille par les rayons X et en utilisant une table spéciale (biopsie stéréotaxique).
Des anomalies de nature indéterminée peuvent être découvertes à la mammographie. Selon le type de problème, le bilan peut être complété par d'autres examens radiologiques, par un nouveau contrôle après l'écoulement d'un certain laps de temps, et bien évidemment par une biopsie.
Préparation et déroulement
Il est important d'apporter les comparatifs ! (anciennes mammographies, échographies, IRM, résultats de biopsies, etc.) Pour une patiente non-ménopausée, la mammographie doit être réalisée de préférence entre le 5e et le 15e jour du cycle. Cet examen s'effectue en position debout. Le sein est positionné entre un porte-cassette et un dispositif de compression. Pour la qualité de l'image et une irradiation moindre, le sein doit être comprimé. Cette compression est brève et s'arrête dès la prise du cliché. Cela peut être désagréable mais non douloureux.
L'examen mammographique requiert donc une certaine coopération et une mobilité de la patiente.
Deux à trois clichés sont réalisés par côté.
Des clichés supplémentaires peuvent être effectués s'il existe des problèmes d'interprétation : un cliché localisé pour identifier une image construite ; un cliché agrandi localisé pour analyse des micro-calcifications.
Pour des raisons de logistique, les manipulateurs (techniciens en radiologie médicale) qui réalisent les clichés de mammographie à visée diagnostique et de dépistage sont les mêmes. Ils ont donc été formés et sont habilités pour mener à bien le dépistage du cancer du sein.